Laut Bruns braucht die Industrialisierung eine ihr entsprechende Denkweise – wir nennen es ein Welt- und Menschenbild, das teils schon vorhanden ist, aber das so variiert werden muß, dass die Industrie auf ihm aufbauen kann -, eine Entwicklung zugehöriger ethischer und moralischer Maximen. Diese ideologische Industrialisierung schaffe ein Wertesystem, das den Grundsätzen der Industrialisierung auch außerhalb der Produktionssphäre in den sozialen Beziehungen der Menschen entspreche, also: Ökonomische Rationalisierung, Quantifizierung, Funktionalisierung, Technisierung, Standardisierung. Diese Begriffe müssen also auch als Werte und Normen in den Köpfen von Patienten und Behandlern akzeptiert und zur Maxime erhoben werden. In seinen Augen wird dies paradoxerweise durch eine Entwicklung erreicht, die gerade das Gegenteil zu versprechen scheint, einem gesellschaftlichen Individualisierungsprozess (Beck 1986), der zu einer Freisetzung der Menschen aus ihren traditionellen sozialen Bindungen führt, sie vereinzelt, und dadurch den Menschen zu dem neuen, von der modernen industriellen Produktion verlangten flexiblen Menschen werden läßt (Sennett 1998). Ein Mensch, der seinen traditionellen Bindungen enthoben ist, braucht neue Leitlinien, für die sich die medizinische Naturwissenschaft als scheinbar objektives Kriterium anbietet.
Für ihn sind Merkmale der ideologischen Industrialisierung in der Medizin;
– die Orientierung medizinischen Handelns an ökonomischen Zielen,
– die Aufgabe des Ideals der Humanität in der Medizin, d.h. der Erhaltung und Verbesserung von menschlichem Leben ohne Rücksicht auf Kostenerwägungen,
– ein maschinelles, technokratisches oder technisches Menschenbild,
– die Berechnung des Wertes menschlichen Lebens nach einem ökonomischen Wert anstelle der Betonung seines absoluten ideellen Wertes,
– die Rationierung medizinischer Leistungen auf der Grundlage von Wertzumessungen für ein Restleben
und die Rechtfertigung einer gezielten Beendigung für "wertlos" erachteten Lebens.
Zugegebenermaßen sind die Gesundheitskosten enorm gestiegen, sicher auch durch die enormen Fortschritte in der Medizintechnik, die hohe Kosten erfordern, aber auch durch die Technikgläubigkeit von Arzt und Patient, so dass etwa jedes Symptom und jeder Schmerz mit enormen technischem Aufwand untersucht und behandelt werden müssen und nichts übersehen werden darf, an denen jeweils die Industrie profitiert. Bereiche, die mit Technik nicht oder schwer zu behandeln sind, passen nicht in dieses Industrieprofilbild. Das sind vor allem die Bereiche der psychischen und psychosomatischen Krankheiten, die „sprechende“ Medizin und die individuelle, einzigartige Patienten-Arzt-Beziehung. Aber auch dort hat die kostenintensive Pharmaindustrie mit möglichst innovativen und teueren Medikamenten ihren Einzug gehalten. Insofern hat die Ideologie schon weitgehend gegriffen. Auch wird die Rechtssprechung nach diesen industriellen Standards, den dazu gehörenden von der Industrie gekauften wissenschaftlichen Untersuchungen erfolgen, so dass ein Arzt, der nach seinem subjektiven Eindruck und seinen mit der Hand, dem Auge und Ohr erfolgten subjektiven Untersuchungen und Erfahrungen behandelt, vor Gericht schlechte Karten haben wird.
Wegen dieser enorm gestiegenen Kosten drehen sich alle Reformdiskussionen seit Jahren in der und um die Medizin nur noch um Fragen der Kostensenkung. Auch die Ärzte selbst haben, laut Bruns, es inzwischen zunehmend aufgegeben, den Gesichtspunkt der Humanität in der öffentlichen Diskussion zu betonen und präsent zu halten, so dass die Medizin inzwischen fast völlig von rein ökonomischen Denken beherrscht wird.
Viele Fachgebiete in der Medizin haben sich zu technisch dominierten Fächern entwickelt, in denen die Honorare durch technische Leistungen erhöht werden können. Vielfach ist daher die Technik in der Diagnostik zwischen Arzt und Patient getreten. Sie ersetzt in vielen Spezialgebieten die Anamnese (die Erfassung der Krankengeschichte), die körperliche Untersuchung und die Arzt-Patienten-Beziehung. Nicht wenige Ärzte und ihre Patienten haben ein Maschinenbild vom Menschen, das hervorragend mit den Zielen der Industrie korrespondiert.
Bruns berichtet bei einem Ausflug in unsere Nachbarländer, auch in einigen Ländern Westeuropas haben sich inzwischen Rationierungen medizinischer Leistungen entwickelt. In Großbritannien etwa erhalten Patienten, die älter als 65 Jahre sind, keine Herzoperationen mehr. In den Niederlanden wird die ambulante Versorgung weitgehend von Hausärzten versehen, die in ihren Praxen eine Basisausstattung besitzen, mit der eine teure Diagnostik nicht durchgeführt werden kann. In Kombination mit einem Einschreibsystem, das einen bestimmten Betrag pro Patient pro Jahr garantiert, der auch andernorts erbrachte diagnostische Leistungen beinhaltet, rationiert jeder Arzt selbst die Maßnahmen, um seinen Überschuß möglichst wenig zu schmälern.
Die Niederlande sind auch das Land, zusammen mit Belgien, das bisher am weitesten mit der gezielten Beendigung von Leben gegangen sind. Bruns formuliert diese Entwicklung als eine "Lebensaustrittstechnologie", die die möglichst nebenwirkungsfreie Tötung der Menschen anstrebt. Die gesetzlichen Bestimmungen erlauben die Tötung von Menschen, die unheilbar krank sind und selbst den Tod wünschen. Dazu ist die Untersuchung und Dokumentation durch zwei von einander unabhängigen Ärzte erforderlich, ferner die Meldung der Tötungen sowie die gute Kenntnis des Kranken durch den Arzt. Anonyme Befragungen haben jedoch ergeben daß in jedem Jahr einige tausend Tötungen erfolgen, ohne dass diese Bedingungen erfüllt worden wären. In den offiziellen Statistiken der Niederlande sind 40% der euthanasierten Patienten Heiminsassen. Ihr Anteil unter den verschwiegenen Tötungen ist unbekannt (Bruns 2001).
Lange Zeit herrschte in der Arbeits- und Industriesoziologie die Meinung, Dienstleistungen ließen sich nicht industrialisieren. Die Entwicklungen der letzten drei bis vier Jahrzehnte hätten diese Meinung widerlegt. Eine berühmte und zumindest im Titel witzige Untersuchung dazu habe der amerikanische Soziologe George Ritzer (1993) vorgelegt. Er hat "die McDonaldisierung der Gesellschaft" beschrieben. Vorbild dafür war ihm die Arbeitsorganisation der Fast Food-Kette McDonalds, die die gesamte Abfolge von der Beschaffung der Nahrungsgrundstoffe über die Verarbeitung und Zubereitung bis zum Verkauf in einem industriellen Stil rationalisiert und standardisiert hat.
Auch andere Dienstleistungsbereiche werden zunehmend in einer solchen Weise rationalisiert. Bruns hat bereits die Versandapotheke Doc Morris erwähnt, wo die Abgabe von Medikamenten rationalisiert wird. In Bremen habe in den letzten Wochen ein privater Pflegedienst den Start unter dem Namen McPflege versucht. Nach breiten öffentlichen Protesten habe dieser sehr schnell wieder geschlossen. Die Unternehmer wurden dafür kritisiert, daß sie billige Arbeitskräfte aus Osteuropa zu einem Lohn von 2 Euro/Stunde beschäftigten. Aber der Billiglohn ist in vielen Industriebereichen ein Merkmal der Rationalisierung. Ärztliche Leistungen werden dadurch rationalisiert, daß Ärzte sich immer weiter spezialisieren und ein begrenztes Feld mit einer maximalen Routine durchführen. Eine junge Kollegin erzählte ihm nach einem Aufenthalt in Toronto von der dortigen hochgradigen Spezialisierung. In manchen neurologischen Kliniken werden die neurologischen Untersuchungen so aufgeteilt, dass ein Arzt zum Beispiel nur noch Lumbalpunktionen durchführe.
Bruns fragt sich: "Welche Bedeutung haben diese Industrialisierungsprozesse für die Psychotherapie?" Als Psychoanalytiker versteht er seelische Erkrankungen als Ausdruck unbewußter Konflikte, die in der Biographie des Patienten wurzeln. Um diesem helfen zu können, muss der Zusammenhang zwischen der Erkrankung, der Biographie und der aktuellen Lebenssituation verstanden werden. Für ihn ist also ein ganzheitliches Verständnis des Patienten als Person mit seinen sozialen Beziehungen, seiner persönlichen Geschichte und seinem Unbewussten notwendig, weswegen die psychische Symptomatik daher nicht isoliert betrachtet werden kann. Ihre Überwindung ist in der Regel nur durch Berücksichtigung und Veränderung weiterer Lebensumstände des Patienten möglich.
Diese Sichtweise stehe jedoch konträr zu aktuellen gesellschaftlichen Tendenzen, die Menschen zu instrumentalisieren, zu partikularisieren und zu funktionalisieren, sie optimal für Arbeitsabläufe einsetzen zu können und möglichst schnell fit zu machen. Die Medizin wird in dieser Betrachtung lediglich als Reparaturbetrieb für vorübergehend ausgefallene Arbeitskräfte betrachtet. Krankheit als Ausdruck einer Lebenskrise, eines Sinnverlustes oder eines unabweisbaren Bedürfnisses nach Selbstbesinnung aufzufassen, habe darin keinen Platz. Aus der psychosomatischen Medizin wissen wir aber, daß auch körperliche Erkrankungen oft Ausdruck solcher Krisen sind. Noch mehr gilt das für psychische Erkrankungen.
Der Ideologischen Industrialisierung kommen viele Ärzte und Patienten in ihrem ebenfalls mechanistischem und biologistischem – biologistisch, nicht biologisch, da die Biologie und zwar die der Materie zur ausschließlichen Maxime unter Ausklammerung sonstiger, vor allem psychosozialer Bezüge erhoben wird – Krankheitsverständnis entgegen, „wo etwas weh tut, muß etwas kaputt sein“. Es erfolgt also eine Spaltung von Materie und Geist, Körper und Seele. Da die Spaltung als Folge der Traumatisierung unseres Erachtens einer der wesentlichen Krankheitsursachen ist, wird sie in Diagnose und Therapie fortgesetzt. Dann wird bei Beschwerden geröntgt, im Labor untersucht, gespritzt und operiert, sodass der Patient in seinem eigenen Weltbild verführt ist, sich standardisierten Methoden auszuliefern. Auch stellen Behandlungsstandards, wie beschrieben bei manchen Konzernen „alles in einer Hand“, insofern eine Verführung dar, weil dann der Patient über seine standardisierten Diagnosen und die weiteren standardisierten Abläufe genau Bescheid zu wissen glaubt.
Das verschafft in der unsicheren und ängstigenden Krankheitssituation Sicherheit und Vertrauen. Und Sicherheit beruhigt und ist heilsam. Nur auf seine individuelle Krankheitssituation und deren Unwägbarkeiten gehen er selbst und das betreuende industrielle System in keiner Weise ein. Da Krankheiten nicht nur in der Biologie, sondern ganz individuell auch in den psychosozialen Bezügen entstanden und eingebettet sind, müssen sie unserer Auffassung nach auch in spezifischen, individuellen, psychosozialen Bezügen angegangen werden. Nicht von ungefähr werben gerade vor allem Privatkliniken mit der persönlichen Arzt-Patient-Beziehung und dem persönlichen Eingehen auf die Bedürfnisse und Umstände des Patienten.
Begriffe wie Qualität, Effizienz, Transparenz, Nachhaltigkeit, er der Patient als Kunde und der Arzt als Dienstleister, werden für die meisten Patienten Ohrwürmer sein, und deren Verführung wird er leicht auf den Leim gehen. Dieser Wirkungszusammenhang resultiert aus den Ursachen und Folgen von Krankheiten. Wenn die Qualität ärztlicher Handlungen an der Heilung gemessen wird, ist sie naturgemäß oft schlecht, da die Verläufe vieler, vor allem chronischer Krankheiten häufig ziemlich unabhängig von therapeutischen Einwirkungen sind. Effizient und nachhaltig erfolgreich sollen natürlich alle Behandlungen sein. Der Begriff Transparenz ist besonders verführerisch, da die Ursachen vieler Krankheiten letztlich unbekannt sind bzw. unsichtbare und unbewusste Hintergründe naturgemäß wenig transparent sind. Der Patient als Kunde, der Kunde ist König, ist natürlich für einen Leidenden, der sich ganz unten in der Werteskala sieht, wiederum verführerisch. Aber wie passt das zu dem Arzt als Dienstleistendem? Dienstleister stehen meist tiefer, wo der Patient doch in seiner Not zu dem Helfer und Retter nach oben schaut?
Bisher sind in den Ausführungen noch keine Begriffe wie Lösungen oder Lösungsorientiertheit aufgetaucht. Diese Begriffe sind den handlungsorientierten therapeutischen Disziplinen, also auch den technischen, vorbehalten. Durch Handlungen werden zwar andere und neue Realitäten geschaffen, die die Chance von neuen Wahrnehmungen beinhalten, andererseits werden die inneren krankmachenden Realitäten, aufgrund derer medizinische Handlungen erfolgen, bestätigt und verstärkt. In diesem Dilemma befinden sich alle handlungsorientierten Behandlungsschemata im Gegensatz zu den betrachtenden und wahrnehmenden Behandlungen.
Deswegen singen wir das hohe Lied der psychoanalytischen und tiefenpsychologischen bzw. der betrachtenden, kontemplativen Verfahren, wo sich bei näherer und tiefer gehender Betrachtung und Umdefinierung der zwischenmenschlichen Problematik – etwa eine bedrohliche Schwäche, Blamage, Peinlichkeit oder Fehler, Versagen im Angesicht des Umfeldes als Stärke umdefiniert, wobei diese neue Realität aber auch angenommen werden muß – wie bei Don Quichotte, Feinde als Windmühlenflügel – manche Probleme und Krankheiten in Luft auflösen würden, wenn sie nicht so tief im Kopf und dessen biochemischen und –physikalischen Kommunikationswegen verankert wären und ein Leben entsprechend dieser inneren Augen oft schon über Generationen hinweg gelebt worden wäre. Die Betrachtungen erfordern Zeit und menschliche Zuwendung und Vermittlung. Neue Erfahrungen müssen aufgebaut werden und sich im Gehirn konsolidieren. Aber daran verdient die Industrie nicht, das ist also nicht in deren Interesse, und für die Patienten, sicherlich auch den meisten Lesern, unvorstellbar.
Nun könnte der Patient meinen, er suche sich noch immer möglichst nah um die Ecke den zu ihm passenden Arzt seines Vertrauens aus, fühle sich dort aufgehoben, und die „Droge Arzt“ mit dessen Worten und Handlungen könne im Idealfall seine heilsame Wirkung erzielen. Vielfach geht das auch noch, dafür kämpfen Ärzteinteressenvertreter und Verbände, sicherlich auch in eigenem ökonomischen Interesse und zur Erhaltung ihrer ärztlichen Berufung. Aber mit seinem eigenen mechanistischen Weltbild nach Objektivierung und Standardisierung, umgekehrt seiner Entsubjektivierung in seinen ganz persönlichen psychosozialen Bezügen, liefert der Patient sich den ökonomischen Interessen der Industrie und Konzerne buchtäblich ans Messer, arbeitet sozusagen mit ihnen Hand in Hand.
Diese ideologische Mechanisierungs und Objektivierungstendenzen aller Beteiligten führen bis in die Erklärungen über Krankheitsursachen, -entstehungen und -verläufe, die sich vor allem bei psychischen und psychosomatischen Krankheiten und den psychosozialen Folgen überwiegend organischer Erkrankungen besonders fatal auswirken. Beispielsweise werden in diesem biologistischem Verständnis, natürlich vorzugsweise von der Industrie, die dann besser ihre Produkte verkaufen kann, die Ursachen der Depression oder von Panikstörungen und vieler anderer Erkrankungen nicht mehr in der Persönlichkeit, dessen Geschichte, Prägungen und seinen Umweltbeziehungen gesehen, sondern in einer reinen biologischen Störung der Botenstoffe in der körperinternen Informationsvermittlung, einer Transmitterstoffwechselstörung, gesehen. Dadurch liefert sich der Patient der Pharmaindustrie und ihren Produkten, den „Glückspillen“, aus und hat durch diese Verführung geringe Chancen, sich mit sich und seinen Problemen auseinander zu setzen.
Als Gegenbewegung zum technischen, mechanistischem und biologistischem Krankheitsweltbild und der naturwissenschaftlichen Medizin haben sich sogenannte ganzheitliche Krankheitsauffassungen nach chinesischen, indischem oder sogar indianischem Vorbild breiten Raum verschafft mit einer eigenen Industrie und Ideologie, etwa Astrologie, Esoterik, Homöopathie, Akkupunktur und vielem anderen mehr. Die ursprünglich als Aufklärung vom Geister- und Hexenglauben (deswegen die Hexenverbrennungen) der vorindustriellen Zeit angetretene Naturwissenschaft, die unzweifelhaft große Erfolge erzielt hat, hat die Krankheitshintergründe des Geistes, der Seele und der zwischenmenschliche Beziehungen völlig verbannt. Sie ist selber zu einer Art neuen Aberglaubens konvertiert und muß nun eine Neuauferstehung des Geistes fürchten und verkraften.
Da psychische Krankheiten, zumindest in der Wahrnehmung, erheblich zugenommen haben, haben die Krankenkassen schon lange Psychotherapien außerhalb der offiziellen Kassen-Ärzte-Regelungen an Psychologen bezahlt, so dass dieser Zustand 1999 in einem Psychotherapeutengesetz geregelt wurde. Dadurch kamen eine Menge neuer Behandler ins System. Man kann gespannt sein, wie das Tauziehen im Verteilungskampf zwischen der biologistischen, von der Industrie gesponsorten Medizin, die all ihr Geld, ihre Macht und ihre Lobbyistenarbeit in ihre Politik steckt, und den veränderten psychologischen Bedingungen ausgehen wird.
Bruns vermutet zusammenfassend, daß auch psychotherapeutische Behandlungen einem Prozeß der gesellschaftlichen Rationalisierung unterworfen werden mit verstärkten Forderungen nach Effizienz, Vorhersagbarkeit, quantitativer Erfaßbarkeit und Kontrolle durch Modularisierung in Form von psychotherapeutischen Behandlungsmodulen. Die sprechende Medizin werde verstärkt in Frage gestellt, unter einen stärkeren Legitimationsdruck geraten und ihre Wirksamkeit nachdrücklicher belegen müssen, wobei diese Infragestellung wesentlich durch Leitlinien zu psychischen Erkrankungen geschehen wird, die primär symptomorientiert konzipiert sind. Diese Strukturen werden pharmakologische Behandlungen favorisieren, weil von Pharmafirmen gesponserte Studien leichter und in viel größerer Zahl zu erstellen sind als Psychotherapiestudien und diese keine Geldgeber haben und methodisch wesentlich komplexer sind.
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Im nächsten Teil der Serie wollen wir uns ausführlicher einem weiteren praktischen Beispiel der ideologischen Industrialisierung bei der Bertelsmann-Stiftung zuwenden.
Linkhinweis: www.psychoanalyse-aktuell.de/politik/industrialisierungsprozesse.html
