Die technisch-prozessuale und strukturelle Industrialisierung – Serie: Die Industrialisierung im Gesundheitswesen und die Herrschaft der Ketten und Konzerne (Teil 1/6)

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Gesundheitspolitik und Profit – jeder Akteur im Gesundheitswesen muß profitieren und davon leben – sind ja an sich nichts Schlechtes, sind notwendig. Jedoch, wenn profitorientierte Konzerne und die Strukturen der Industrie die Herrschaft übernehmen, dies dazu von der Politik gefördert wird und beide eine Seilschaft eingehen, geht der einzelne Arzt, der einzelne Patient und ihre einzigartige, oft heilsame Beziehung – nach Michael Balint die „Droge Arzt“ – weitgehend unter. Diese Möglichkeit der Heilung wird dem Altar der Profitorientierung und -maximierung im Neoliberalismus geopfert. Anzunehmen ist, eine Zunahme von Streß und Krankheit werden die Folge sein, durch die wiederum die Konzerne ihre Gewinne maximieren können – für die Konzerne ein gewinnträchtiger – für die Patienten ein Teufelskreislauf. Vor dieser Entwicklung ist also nur zu warnen. Wohin überproportionales Gewinnstreben, das wie eine Walze über die Menschen und deren Interessen hinwegfegt, hinführen kann, haben wir jetzt in der Bankenkrise erlebt, und die Folgen sind immer noch nicht absehbar.

Georg J. Bruns, ein Psychoanalytiker, der auch Soziologie an der Universität Bremen lehrt – der Soziologe ist unverkennbar! -, schreibt sehr nüchtern in seinem Artikel „Industrialisierungsprozesse in der Medizin und ihre Bedeutung für die Psychotherapie“ in unseren Augen in hervorragender Weise, weswegen wir vieles fast wörtlich übernommen haben. Die Begriffe der verschiedenen Formen der Industrialisierung haben wir von ihm.

Bruns beruft sich auf Max Weber, einen der frühen und bis heute bedeutendsten Theoretiker der Moderne, der Vater der „verstehenden“ Soziologie. Als ein zentrales Merkmal der Moderne habe er den Prozeß der Rationalisierung (Weber 1922) beschrieben, der das gesamte Leben ergreife und der auf dem seit dem Beginn der Neuzeit zur Entfaltung gelangten Prinzip der formalen Rationalität beruhe. Formale Rationalität zeichne sich durch Effizienz, Vorhersagbarkeit, quantitative und qualitative Erfaßbarkeit, Kontrolle und durch Ersetzung der menschlichen Arbeitskraft durch nichtmenschliche Technologie aus. Obwohl diese Grundsätze zuerst in der Produktion von Wirtschaftsgütern verwirklicht worden seien, seien sie nicht auf die wirtschaftliche Sphäre beschränkt geblieben. Rationalisierungsprozesse hätten staatliche und private Verwaltungsstäbe erfaßt und ihnen ihre spezifische Rationalität gebracht. Max Weber habe sie als Bürokratien untersucht und die bürokratische Herrschaft als eine moderne Form der Herrschaft aufgefaßt. Als eine den wirtschaftlichen Rationalisierungen korrespondierende Geisteshaltung habe sich bereits im 16. Jahrhundert eine spezifische Gesinnung entwickelt, die auch in der Welt der Überzeugungen, der Normen und Werte die formale Rationalität als Grundlage angesehen habe.

Nach Bruns führte die Anwendung der Rationalisierungsprinzipien auf den Bereich der Produktion zur Industrialisierung, zu immer weiter entwickelten und immer stärker durchrationalisierten industriellen Produktionsweisen, zu deren Umsetzung eine wirtschaftliche oder materielle Rationalität notwendig sei, so daß die Produktionssphäre immer weitere Lebensbereiche auch in ihrer Geisteshaltung bestimme.Da Industrialisierung in ihrer Komplexität und Folgewirkung nicht nur den Bereich der Arbeitsorganisation, sondern auch weitere gesellschaftliche Bereiche erfasse, unterscheidet er drei verschiedene Ebenen der Industrialisierung:

1. Die technisch-prozessuale Industrialisierung (Arbeitsorganisation, Arbeitsteilung,  Standardisierung, Mechanisierung, Automatisierung, Zeittaktung; Kontrollprozeduren)

2. Die strukturelle Industrialisierung (Schaffung ökonomisch rationaler Produktionseinheiten)

3. Ideologische Industrialisierung (Veränderung ethischer und moralischer Maximen, der gesellschaftlichen Normen und Werte) und wendet diese auf Industrialisierungsprozesse in der Medizin an.

Eine prozessuale Industrialisierung habe in verschiedenen Gebieten der Medizin dort seit längerem Einzug gehalten, wo die ärztlichen Verrichtungen technisch basiert sind, insbesondere in der Labormedizin und Radiologie, wo die Analytik selbst fast nur noch technisch-apparativ und von ärztlichem Hilfspersonal wie in einer Fließbandproduktion durchgeführt werde. Die Aufgabe der Ärzte sei die Befunderhebung aus der ungeheuren Datenmenge, wobei die Ärzte ihre Patienten oft nicht mehr zu Gesicht bekämen, sondern sich auf technische Werte und Befunde beschränkten. Dadurch ergebe sich eine Arbeitsteilung, wobei standardisierbare Arbeitsvorgänge an kostengünstigeres Hilfspersonal delegiert werden.

Diese Feststellungen entsprechen auch unseren Erfahrungen. Wegen dieser kostengünstigen Arbeitsteilung sind die höchsten Gewinne im Gesundheitswesen gerade in den technisch-apparativen Sparten zu erzielen, und deswegen besteht, menschlich verständlich, eine Neigung, diese lukrativen Bereiche zu favorisieren.
Weitere Momente der Industrialisierung sieht er in der Gebührenordnung in der ärztlichen Praxis, der Zeittaktung und der Standardisierung von Behandlungen durch die Behandlungspauschalen, wobei erstmals im EBM 2000+ eine Kalkulation der ärztlichen Leistungen auf der Grundlage des Zeitbedarfs und des technischen Aufwandes für eine Leistung erfolge. Damit werde eine zeitliche Normierung eingeführt.

Laut Bruns dienen in der Betriebswirtschaftslehre als kalkulatorische Grundlage für die Berechnung der Kosten eines Gutes die Stückkosten, auf ein abgrenzbares Stück oder auf eine definierte Einheit eines Gutes bezogen, aus denen sich der Verkaufspreis für ein Gut umgerechnet auf ein Stück ergibt, der zur Erzielung eines Gewinns notwendig ist. In der Einführung von Behandlungspauschalen sieht er in der ärztlichen Praxis ein ähnliches Prinzip. Jeder Patient erhalte ein begrenztes Stück des Gesamtgutes "Ärztliche Leistung", das die Krankenkasse über zuvor kalkulierte Stückkosten pro Patient entrichtet. Der Arzt sei nicht mehr ein freier Anbieter von Gesundheitsleistungen, sondern diese würden von der Krankenkasse an die Versicherten verkauft. Er sei ein Zulieferer für die Krankenkasse und unterliege wegen der monopolartigen Stellung der GKV-Kassen auf dem Gesundheitsmarkt einem Preisdiktat wie die Zulieferindustrie im Automobilsektor. Auch dort sei die Zulieferindustrie auf die wenigen Abnehmer ihrer Produkte, die Automobilfirmen, angewiesen und habe wenig Möglichkeit einer freien Aushandlung ihrer Preise.

Eine weitere Standardisierung ärztlicher Leistungen erfolge über die Qualitätssicherung, die die Struktur des Qualitätsmanagement-Systems und seine Überprüfung absichern soll. Sie ist inzwischen für Arztpraxen vorgeschrieben, wobei die diagnostischen und therapeutischen Abläufe in Leitlinien festgehalten werden. Die Leitlinien sieht Bruns als eine normative Potenz, relevant für Regressforderungen, und nur bei gut begründbarer Abweichung von den Leitlinien kann ein Regressanspruch an den Arzt abgewiesen werden. Das berge die Gefahr, daß die Erfüllung der Leitlinien in der ärztlichen Praxis mehr zähle als die auf den Patienten individuell abgestimmte Behandlung. Auch diesem Verständnis ärztlichen Handelns liege laut Bruns ein industrielles Denken zugrunde, in einer Voraussetzung, individuelle Prozesse des Lebendigen seien in Diagnostik und Therapie standardisierbar zu steuern wie industrielle Prozesse.

In der strukturellen Industrialisierung sind nach unserer Auffassung zwei entgegen gesetzte Interessensgruppen tätig, die jeweils sozusagen an den verschiedenen Enden des Seils ziehen und die die Politik der Bundesregierung in einem Spagat vertreten muß. Auf der einen Seite sind die Zahler im Gesundheitssystem, die Krankenkassen, die nach horrend gewachsenen Kosten im Gesundheitswesen durch die Schaffung von größeren Struktureinheiten Kosten einzusparen suchen, auch um ihren oft beklagten hohen Verwaltungsaufwand zu erhalten, auf der anderen Seite die Nutznießer, die Gewinne erzielen und davon leben. Auf dieser Seite gewinnen Investoren und Kapitalgebern zunehmend an Bedeutung, um die zu erzielenden Gewinne für sich zu vereinnahmen. Tatsächlich gäbe es im Gesundheitssystem erhebliche Rationalisierungsreserven, wenn die Zersplitterung des Gesundheitswesens in viele unterschiedliche Subsysteme und Kleinststrukturen überwunden würde. Allerdings gehe dabei in den meisten Fällen auch die persönliche Beziehung zwischen Arzt und Patient verloren.

Bruns weist als Beispiel für die Schaffung großer, auf Rationalisierungsgewinne zielender Strukturen auf den Fresenius Konzern hin. Dieser sei aus einem mittelständischen Betrieb für die Produktion von Krankenhausbedarf mit einem Schwerpunkt auf Dialyseprodukten hervorgegangen und inzwischen zu einem Gesundheitskonzern mit mehr als 10 Milliarden EUR Umsatz jährlich bei weiterhin rasanten Wachstumsraten geworden. Seine ungeheuren Rationalisierungsgewinne erziele er durch die Bündelung einer ganzen Produktions- und Versorgungskette in einer Hand: Produktion von medizinischen Produkten, Durchführung medizinischer Dienstleistungen im stationären und ambulanten Bereich für Dialysepatienten, stationäre Akut- und Reha-Behandlungen in den Helios-Kliniken und den Wittgensteiner Kliniken. Der nächste Schritt sei der Einstieg in die ambulante Versorgung durch die Einrichtung medizinischer Versorgungszentren, der MVZs. Damit wäre ein geschlossener Versorgungskreislauf vorhanden: Ambulante Behandlung, Zuweisung zu den Spezialdiensten wie Dialyse, Belieferung der Dialyseeinheiten mit eigenen Produkten, eventuell Einweisung in eine Akutklinik des Konzerns, Anschlußheilbehandlung in einer Rehaklinik des Konzerns, Rückverweisung bei Entlassung an das MVZ des Konzerns.

Eine ähnliche Entwicklung sieht er in den Röhn-Klinikum-Konzern, der seinen Ausgang von Reha-Kliniken genommen habe, inzwischen der größte private Klinikkonzern in Deutschland geworden sei und mit den Unikliniken Gießen/Marburg ein Universitätsklinikum erworben hat. Auch andere Großkonzerne hätten den Gesundheitssektor als ungewöhnlich lukrativ entdeckt. Als weiteres Beispiel aus der medizinischen Hochtechnologie nennt er den Siemens-Konzern, und den chemischen Großkonzern Bayer, der seit langem in der Pharmaproduktion tätig ist.

Den Siemens-Konzern beschreibt Bruns als einen in vielen Feldern tätigen Konzern, der sich von einem Elektrotechnik-Konzern zu einem in nahezu allen modernen Technologien tätigen Konzern weiterentwickelt, in den zurückliegenden Jahrzehnten sich zunehmend in der Medizintechnik engagiert hat und z.B. inzwischen einer der weltweit führenden Hersteller von Geräten zur Computertomographie geworden ist. Der Bereich Medical Solutions sei einer der ertragreichsten des Konzerns. Auch im Bayer-Konzern trage der Gesundheitsbereich überproportional zum Konzerngewinn bei.

Der medizinbezogene Umsatz allein der drei Firmen Fresenius, Siemens und Bayer soll im Jahre 2006 über 30 Milliarden € betragen haben, 5 Mrd € mehr als insgesamt für ärztliche Leistungen im GKV-System gezahlt worden seien. Dieser Betrag alleine zeige schon, wo die Unkosten im Gesundheitswesen hingehen und verdeutliche, welche ökonomischen Interessen inzwischen im Gesundheitssektor wirkten und wesentlich zu seiner Ökonomisierung beigetragen hätten. Der gesamte industrielle Umsatz im Bereich des Gesundheitssektors in Deutschland liege natürlich um ein Mehrfaches höher.

Für Bruns heißt freiberuflich zu sein ja nicht nur, ökonomisch frei zu sein, sondern auch von einflußnehmenden Interessen frei zu sein, weswegen in der Vergangenheit in der medizinischen Versorgung, zumindest im ambulanten Bereich kleine Strukturen gefördert wurden, auch um den Beruf des Arztes und des Apothekers als freie Berufe zu erhalten. Diese Position hat dem Arzt seine Vermittlerrolle zwischen Arbeitgeber und Arbeitnehmer ermöglicht, etwa bei der Frage einer Krankschreibung. So habe er gemäß medizinischen Kriterien und nicht gemäß der Auftragslage eines Arbeitgebers über die notwendigen Behandlungsmaßnahmen entscheiden können. Jedoch werde der Status des freien Berufes für Ärzte mit der strukturellen Industrialisierung immer weiter eingeschränkt. Es bestehe die Gefahr, daß Großorganisationen und Gesundheitskonzerne über Ambulanzen und MVZs in die ambulante Versorgung einsteigen und der selbständige Arzt verschwinde. Ohne Zweifel liege eine solche Entwicklung im Interesse der Großindustrie, zum einen, weil sie dadurch die bisher in den Arztpraxen verbliebenen Gewinne akquiriert, zum andern, weil damit der medizinische Sektor als extraterritoriales Gebiet in den gesellschaftlichen Machtkämpfen verschwindet, bisher geschützt durch Einrichtungen wie die Schweigepflicht, die ärztliche Unabhängigkeit und die freie Arztwahl. Der angestellte Arzt sei natürlich kein unabhängiger Arzt mehr, sondern er unterliege den Einflüssen, im Sinne seines Arbeitgebers zu entscheiden.

Im Bereich der pharmazeutischen Versorgung scheine die Entwicklung etwas weiter fortgeschritten zu sein als in der ärztlichen Versorgung. Der pharmazeutische Großhandel habe sich in den zurückliegenden 10-15 Jahren immer weiter konzentriert. Aus einer genossenschaftlichen Handelsorganisation für Apotheker sei irgendwann eine Aktiengesellschaft, die Gehe AG, geworden. Sie expandierte, indem sie andere Großhändler übernahm. Ab Beginn der 90er Jahre habe sie auch Pharmafirmen wie Jenpharma, Aliudpharma u.a.m. übernommen, kaufte eine Apothekenkette in Großbritannien, habe weitere Pharmagroßhandelsfirmen übernommen und sich schließlich in Celesio AG umbenannt. Im Jahre 2006 habe die Celesio AG einen Umsatz von 21,6 Mrd Euro erzielt. Um auch in Deutschland, wo Apothekenketten noch verboten sind  – die maximale Größe sind hier 4 Apotheken – in den Einzelhandel einsteigen zu können, habe im April dieses Jahres Celesio die größte europäische Internet und Versand-Apotheke, Doc Morris, mit Firmensitz in den Niederlanden, gekauft. Damit sei jetzt die Kette von der Produktion über den Großhandel bis zum Einzelhandel innerhalb eines Konzerns geschlossen. Ein maximal profitabler Großkonzern sei entstanden, der bei einer weiteren Öffnung des Apothekenmarktes mit Sicherheit auch Standortapotheken übernehmen wird. Auch im Pharmabereich verschwinde mit den Apothekern ein freier Beruf des Gesundheitsbereiches.

Angesichts dieser Entwicklungen sieht es Bruns für sinnvoll an, von einem medizinisch-industriellen Komplex zu sprechen, der die Entwicklungen und künftigen Strukturen im Gesundheitssektor wesentlich prägen wird.

Beim Lesen der Ausführungen des Psychoanalytikers Georg J. Bruns kann einem nur angst und bange werden. Da ist vom Patienten als Ware in Stückkosten, Standardisierung, Mechanisierung, Automatisierung die Rede. Wo bleibt der Mensch? Er ist in seiner Not den Gesetzen der Industrieprozesse ausgeliefert. Jedoch, bis auf kleinere Krankheiten, die der Patient mit Bettruhe, Aspirin, heißen Wickeln, Tee, Umschlägen und Inhalieren selbst in die Hand nimmt, bedeutet Krankheit häufig einen Zustand der Ohnmacht und Hilflosigkeit, der ängstigt, in dem der Kranke größtenteils hilflos einem starken Partner, dem Gott in Weiß, ausgeliefert, von diesem abhängig ist und sich von ihm, seinen Worten und Handlungen Hilfe erhofft. Und dann wird dieser arme Mensch nach den Gesetzen der Industrie entsubjektiviert, standardisiert, reglementiert, in Budgets eingeteilt und im Qualitätsmanagement nach zugrunde gelegten Industriestrukturen verwaltet. Man kann sagen, diese Form des Gesundheitswesens macht zunehmend krank, wovon wiederum die Industrie profitieren kann.

Die Krankheit der Ärzte im Burnout, wenn sie und ihre persönlichen Diagnosen wenig, sondern lediglich Standardisierungen und Reglementierungen gelten, sie nur noch für schnelles Durchschleusen, viele technische Handlungen, aber wenig persönliche Beziehung honoriert werden, trotzdem die Spannungen der Patienten auf sie übergehen, sie aber keine Zeit zur inneren Auseinandersetzung haben, als Folge ihre Motivation verloren geht und viele junge Ärzte ins Ausland flüchten, wurden wir in einer weiteren Artikelreihe beschrieben. Dazu spielt die Industrialisierung eine tragende Rolle. Demotivierte und kranke Ärzte werden ihren Patienten umso weniger helfen können, nur die Industrie profitiert.

Im nächsten Teil der Serie wollen wir zu den geistigen Prozessen, den Werten und Normen, einach Bruns der ideologischen Industrialisierung, Stellung beziehen.

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